北京回龙观医院住院患者医疗证明管理制度

为加强依法执业，深入提高医疗质量，根据《中华人民共和 国执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《关于进一步加 强医学证明文件类医疗文书管理工作的通知》  (国卫办医政函 〔2024〕8  号)和北京市医院管理中心《关于进一步加强和规范 市属医院门急诊诊断证明书办理工作的通知》、《关于开展市属 医院医学证明文件类医疗文书管理专项清查整治活动的通知》等 文件要求，结合我院精神专科医院特点，制定本制度。

一、住院患者医疗诊断证明制度

(一)住院患者开具诊断证明必须符合下列条件

1.必须在我院住院期间，并且是已确诊患者；已出院患者须 在门诊开具诊断证明，执行《北京回龙观医院门急诊医疗诊断证 明管理制度》。

2.须持有患者单位、街道等部门开具的介绍信(谁要诊断证 明书，谁出具介绍信，并需写明开诊断证明的目的),经医务处 审批同意后医师方可开具诊断证明。

3.开具诊断证明原则上需患者本人或监护人同意，特殊情况 下，如公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故 技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保 险审核或仲裁、商业保险审核等，需开具诊断证明等，经办人员 提供以下证明材料后，医师方可开具诊断证明：

(1)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术 鉴定部门出具的开具诊断证明的法定证明(介绍信);

(2)经办人本人的有效身份证明；

(3)经办人本人的有效工作证明(2 名工作人员，需与该 行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一 致 ) 。

(二)管理规定

1.医师要以科学、严谨、求实的态度认真开具医疗诊断证明， 每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据。

2.医师必须亲自诊查患者后方可开具诊断证明，诊断证明必 须填写完整，内容客观、全面、科学，与住院病历中记载的病情 和检验检查结果相符，疾病诊断必须与住院病历中记载的主要诊 断一致，主要处理意见在病历中记载备查。

3.出具诊断证明的人员必须是在本医疗机构注册的主治医 师及以上职称医师，由医务处审核盖章后生效；出具诊断证明的 医师应对所做的诊断负法律责任。

4.诊断证明必须是电子版打印，不得手写，诊断证明的底联 同介绍信一起附于病历之中备查，同时在病历中记录。

5.医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的 医学证明文件。

6.对有争议的诊断，需开诊断证明者应由医院组织会诊，经 讨论后慎重开出诊断证明。

7.医学诊断证明应加盖医院专用印章方为有效，负责加盖印 章的部门应严格按照规定对诊断证明审核、把关、登记。

8.主管部门应妥善保管医疗诊断证明专用章，防止遗失。

9.诊断证明的办理过程中，医务人员须注意保护患者隐私和 个人信息安全，同时积极配合司法机关办案。

(三)内容规定

1.一般只开疾病诊断，不得出现劳动能力鉴定、疾病原因、 治疗医嘱、费用预算、免除体育考试或康复建议等与疾病无关的 表述内容及其他处理意见。诊断证明包含以下要素：患者姓名、 性别、年龄、病案号、诊断、医师签名及开具日期，并由医务处 加盖诊断专用章方为有效。格式为： “XX 病，特此证明”。

2.对要求办理休学者，原则上只开诊断并写明疾病状态，格 式为“XX 病，目前需要系统治疗”,病历中可根据患者的情况给 出工作、学习的建议，家属可复印患者住院病历，与学校、单位 协商是否休学。

3.住院患者因报销费用需要诊断证明者，可以不出具介绍 信，在疾病诊断下方写明用途，格式为： “XX 病，仅供报销使 用”,在住院处盖章。

二、住院患者医疗休假证明制度

(一)住院患者住院期间原则上不开具休假证明，如需要可 用诊断证明开具住院证明，格式为 “XX 病，自X 年 X 月 X 日住 院至今”,在住院处盖章。特殊情况如家属要求必须开具休假证 明，由主管医师开具并签字，再由门诊服务台审核后盖休假证明 专用章。

(二)医师要以科学、严谨、求实的态度开具住院患者休假 证明，不得弄虚作假。

(三)休假证明上只说明患者需要病休和休息时间，所列疾 病不作为诊断证明之用。

(四)休假证明必须电子版打印，不得手写，同时在病历中 记录。

(五)医师根据住院患者病情开具休假时间，原则上一次病 休不超过一个月。

三、其他

(一)根据依法执业和行风建设工作相关要求，对违反本管 理制度者，视情节轻重，给予通报批评、停处方权1-3月，并扣 除1-3个月绩效等处罚；情节严重者交有关部门进一步处理。

(二)医务处对本管理制度拥有最终解释权。本制度自发布 之日起施行，原《关于修订医疗证明管理制度的通知》(京回医 〔2021〕123号)同时废止。

附件：1.北京回龙观医院医疗文书目录清单

2.住院患者开具医疗诊断证明流程图

3.住院患者开具医疗休假证明流程图